不可不知保單中的「不保事項」

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我們很多時也會表揚幫成功幫我們向保險公司索償理賠的保險A展/經紀，但在遇到不獲理賠的時候，我們就會不滿他們的服務，嘴裡/心裡就是這句:「叫我買單識，但叫佢同保險處理理賠時，就做到成獲泡.....」有時大部份理賠，看似無可能，但最後可以成功；相反部份看似成功，部份最後是失敗。以下例字，就算是專業的保險A展，可能也要看到最後，才知道理賠能否成功，更何況是我們。所以我們也要理解前線保險A展的困難，理解以下個案多一點，就能明白保險A展也是人，不是神，他們只是輔助我們，但最終能否獲得理賠，還看保險公司如何看待!

保單中，保險公司一般也會有不保事項，列明保單生效前已存在的疾病為不保，但有時作為投保人的我們，根本很難理解何為不保事項，其中就醫療及危疾保險對不保事項的投訴最多，筆者從保險索償投訴局中找了部份有趣的個案，供大家參考，我們很多時在投保前也可能會面對的問題，個案中也有分享提及，值得參考!

個案一
保單生效後10天才發腫瘤
被保人於住院保單生效後第十天因腹痛、糞便有血入院，組織病理報告證實她的結腸長了一個約5厘米的腫瘤。

保險公司發現被保人於投保前15個月曾因為肛門出血和硬糞便求診。此外，保險公司根據腫瘤的大小，認為該腫瘤不可能於短短十天之內形成，因此以投保前存在的疾病為理由，拒絕發放住院賠償。

被保人辯稱於15個月前因肛門出血就醫是因為痔瘡所致，現已完全康復。由於她於保單生效後十天才被診斷患上結腸癌，因此認為保險公司拒絕是次住院索償，並不合理。

雖然有關資料沒有顯示被保人所患的結腸癌的確實發病日期，但是投訴委員會考慮到結腸腫瘤的大小，認為該腫瘤或許需要醞釀一段時間方可長成至內窺鏡可偵察的大小。

鑑於被保人於保單生效後十天被證實患上結腸癌，投訴委員會認為以腫瘤的大小看來，該腫瘤不能於保單生效後的十天之內形成。由於保單豁免保障在保險合約生效之前已經出現、存在或呈現病狀或病徵的傷患或疾病，故此投訴委員會同意保險公司拒絕發放住院賠償。

個案二

旅遊保險的不保事項

大部人外遊，也會選購旅遊保險，但可能很多人也會忽略旅行保單中的不保事項，筆者認為在理賠的過程中，明顯準則上比醫療保險不同。

老人毛病 - 頸椎退化

一名67歲老翁與妻子在前往昆明的航機途中感到頸椎劇痛，到埗後隨即往當地醫院求診，由於痛楚持續，被保人於是取消餘下行程，折返香港，隨後向保險公司索取醫療開支及縮短行程的賠償。

保險公司得悉被保人背痛的潛在原因是頸椎退化，由於退化的狀況在被保人出發前已存在，因此保險公司根據「投保前已存在的疾病」豁免條款，拒絕發放有關賠償。

投訴委員會發現被保人於20多年前曾間歇地出現背痛，但自此沒有再復發，投訴委員會雖然明白被保人於旅程中出現背痛，可能是因為退化所致，但是卻認為保險公司既然接受年屆67歲的被保人申請旅遊保險，理應得知存在退化的風險。

此外，投訴委員會相信一般人會期望旅遊保單保障此類在旅途中未能預計及突如其來的事故，因為旅遊保險的精神正是為了保障旅程中出現這類未能預期及突如其來的病患。

這情況下，投訴委員會裁定被保人夫婦得直，可獲發放縮短行程及醫療開支的賠償。

個案三

相信大家也知道關於醫療住院保險中，豁免條款，豁免保障「美容或整形手術」，因為這些類型手術通常與被保人的傷患或病症無關，一般會被視為非緊急及醫學上不必要的治療。但若果是醫生證實手術與美容無關，作為小市民的我們，也認定是可以獲得保險公司賠償的，看完以下例字後，大家可能會有另一番體會，為何會是如此......

醫生證實手術與美容無關

被保人因體重劇降而出現過多軟組織和皺紋，故此住院三天大幅度切除腹部皮層。

雖然被保人的主診醫生證實手術與美容無關，但是保險公司相信被保人並非患病，動手術只是為了美容，因此拒絕發放住院現金津貼，理由是保單的豁免條款清楚訂明豁免保障直接或間接因美容或整形手術或任何非緊急手術而起的任何病症、受傷、住院、手術或費用。

投訴委員會審閱所有現有資料後，留意到大幅度切除腹部皮層是常見的整形手術，通常是切除因體重劇降而在腹部產生的多餘皮膚和脂肪。由於被保人並非患病，因此投訴委員會認為有關手術只屬美容手術或非緊急手術。由於索償項目在保單的豁免範圍內，故投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償的決定。

總結

還記得這句話:「買了保險，有機會在出了意外後獲得保障；相反，如果沒有買保險，出了意外後，肯定不會獲得保險公司保障。」保險不是買個希望，而是在風險來臨時，把損失降到最低。

資料來源:
個案
保險索償投訴局