保險糾紛之最 - 保單條款的詮釋

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今次筆者分享的不是個別保險公司的保險產品，而是想一連多篇分享保險投訴個案，根據保險索償投訴局2014年紀錄，在眾種類中，無論是那類險種，最多接獲投訴的，就是關於保單條款的詮釋。很多時，我們會以認知解釋去理解保單條款，但當發覺賠償出現偏差的時候，投訴也自然而生，所以認清保險公司對部份保單條款定義，特別是已有保單的持有人士，從而更加清楚自己的保障。以下是筆者節錄部份由保險業索償局的資料供讀者參考。

在不同險種中，讀者可以看到"保單條款的詮釋"接獲最高投訴，而當中"住院/醫療"接獲最高投訴，所以更應花點時間理解，免得自己跌下不獲賠償的陷阱!數據至2014年12月31日。

可能大部人已認為是可以獲得賠償，但筆者列出下面事項，保險公司在一般情況下也不會作出賠償，除非保單條文另有寫明，讀者宜留意! 包括:

1. 「住院」不包括「任何屬護養、療養、康復、延續護理或休養性質的住院」

2. 脊醫不符合保單條款內「註冊醫生」的定義

保險合約的詮釋
保險合約內很多用語都有嚴謹的定義，即使是同一個詞彙，保險合約賦予它的定義，必須非常明確，以便進行核保，因此用語的定義往往並不等同於一般慣常用法，如果保單不予以附加特定條件或規限，可能會導致被保人隨意地提出索償。

「住院」

投訴委員會審理了多宗保險公司拒付住院現金賠償的個案，原因是被保人住院並非因為動手術或接受醫學治療，而是為了復康或療養。

住院現金津貼只會發放給必須住院的被保人，由於被保人可以獲得一筆額外收入，因此投訴委員會認為被保人必須因為接受治療而住院，才可獲發有關津貼。

個案二十九
被保人從樓梯墮下斷腿，被送往瑪麗醫院，經診斷證實右股骨骨折，醫生為他開刀，以內釘固定術將股骨復位及進行股骨移植。被保人在瑪麗醫院住院16天之後，經醫生轉介至麥理浩復康院接受活動訓練和物理治療。

保險公司向被保人發放16天在瑪麗醫院留醫的住院現金津貼，但是拒絕支付被保人轉介至麥理浩復康院住院78天的住院現金津貼。儘管被保人是由醫生轉介入住麥理浩復康院，但是保險公司堅持被保人入住麥理浩復康院並不符合保單內「住院」的定義。有關定義特別指明「住院」不包括「任何屬護養、療養、康復、延續護理或休養性質的住院」。

投訴委員會留意到出院紀錄顯示被保人在麥理浩復康院留院純屬康復性質，因此贊同保險公司拒絕發放78天住院現金津貼的決定。

「醫療上必要的治療」

投訴委員會遇到不少個案涉及保險公司以被保人沒有住院必要為理據，拒絕其住院索償，其理據是被保人在住院期間並沒有接受任何治療，或所接受的診斷性化驗大可於門診進行。

由於每宗個案的情況都可能有很大的差異，所以投訴委員會審理這類糾紛時，特別注意下列各點：

1. 主診醫生有否明確指出他認為病人必須入院；
2. 病人住院期間除了進行診斷性檢查外，有否接受任何治療；及
3. 診斷性檢查是否治療的其中一部分，而必須在醫院進行。

個案三十二　

被保人踢足球時扭傷左腳腳踝，於是向多位醫生求診，並接受物理治療，其後引用個人意外保單索取醫療賠償。

保險公司支付大部分醫療費用，但是拒絕賠償脊醫的診療費用，理據是脊醫並非保單內訂明的「註冊醫生」。

雖然脊醫是專業人士，但是他們既沒有取得西方醫學學士資格，又沒有按香港《醫生註冊條例》正式註冊，並不符合保單條款內「註冊醫生」的定義，故此投訴委員會裁定保險公司毋須賠償被保人向脊醫求診的費用。