【立法會秘書處報告指醫保使用率仍低】只有不足5分3投保人士使用醫療保險,原因在那?


(*) 2016 年的團體醫保計劃為私營機構僱主向僱員提供的醫療保險產品。由於 2006 年 的數據沒有相關分項數字,它亦包括公營機構向僱員提供的醫療福利。

參考立法會秘書處剛公佈的資料顯示,個人醫保受保人數10年間由2006年的135萬人上升78%至2016年的240萬,滲透率上升至34%,同時擁有團體醫療及個人醫保上升人數至92萬。


個人醫保整體2016年保費收入上升至103億,對比2006年的36億,增長接近3倍;另平均個人保費由2006年的2,345上升至4,365,增長86%。

本港醫療保險市場成本效益仍有提升空間

參考香港保險業聯會的統計數字,約有12%的個人醫保保單曾出現醫療索償,儘管帳單金額在年間上升50%至2015年的53億港元,但仍遠低於同年保費總收的90億港元。


如果按照簡單計算,即扣除賠償金額後,餘下的便是保險機構的行政收入,即(90億 - 53億) = 37億,比率約4成為保險公司行政費用,如果行政費用降低(即放寬保單條款或減少墊底費用),或可吸引多點人投保醫療保險,減輕政府醫療負擔。

*2015 年,償付比率與病房等級呈反比關係,由私家病房的 77%遞增至半私家房的 80%、普通病房的 83%和日間診所小手術的 85%。這 4 個等級的病房平均帳單金 額 分 別 為 95,600 港元、 42,900 港元、 34,600 港元和 9,400 港元。請 參 閱 Hong Kong Federation of Insurers (2017a)。

個人持有保單數目增長,但私院使用率下跌

雖然個人滲透率及個人保單數目持有上升,醫療賠償3年間(即2012年至2015年)上升50%至53億港元,但醫療保險看似並沒有減輕投保者醫療自付開支的負擔,同時私家醫院、門診使用率10年間亦錄得下跌。

投保了醫療保險,便應估算會增加使用私家醫療服務,減輕政府醫療負擔,但在這10年間,只有不足5分之3人士使用醫療保險,而且使用率不升反跌,原因是


1. 私家醫院服務存有疑慮

解說: 其中一個原因可能是很多打算使用私家醫療服務的投保人士,因為不太清楚私家醫院收費,所以怕擔心醫療保障不足以覆蓋,因而決定不使用。現行很多私家醫院已按政府指引推出醫療先導計劃,公佈該院最常處理的手術收費供市民參考,如有需要,讀者可以登入以下連結,我們把最常常的頭5項手術費用,放便讀者參考。

>>私家醫院常見5大手術收費<<


2. 個人醫保產品的局限,包括保費透明度不足、支出預算欠明確、不承保投保前已有的病症、不保證續保,以及保險索償經常引發爭議和投訴的報道。

保費透門度解說: 就保費透明度不足,除了住院保費外,現時大部份保險公司就危疾保險也不提供保費參考資料,所以如果報告是指的關於住院保費透明度不足,應該不是。


支出預算欠明確解說: 就住院保險,很多手術也會在保單中列明該手術屬於複雜、大型、中型或小型,如果不能在保單出找到,亦可向保險公司查詢。因為知道了手術種類,其餘的費用會按類型計算,包括麻醉師貴用及手術室費用。要很精準清楚知道投保人手術後的自付額,現在很多私家醫院針對簡單手術也會推出套餐計劃,計算整個手術所需費用,只要對照保單應不難估算自付額是多少。但若手術超出預期或過於複雜,便要依賴病人與保險公司溝通,當然這部份還得醫生配合,過程中病人或可依賴顧問經驗,務求希望能估算這部份費用,或至少令病人明白保單保障範圍。


不承保投保前已有的病症解說: 這個是其中一個原因投保人不向私家醫院求診,不難理解因為已存在疾病不在保單保障之列。所以明年推出的自願醫保,會承保已存在疾病,但保險公司拒設保費上限,變相如政府不為風險池加大力度注資,患病市民可能未必有能力負擔高昂保費。


不保證續保解說: 現時大多市場住院保險產品也能提供保證續保條款,而且讀者可以留意保險續保時保費是否pool rating,因為若選了individual rating,每年續保會按照個人索償情況而加保費,這點要留意。

保險索償經常引發爭議和投訴的報道解說: 投拆個案增加,最集中在披露事實及最高誠信的投訴,讀者可以參考我們早前對AIA投訴人就AIA拒賠的分享,通常投保人最擔心的投保事宜,我們這裡也有覆蓋。

【友邦保險拒賠醫療索償及取消客人保單】爭議點: 影響承保決定的病歷資料


一般宣傳單張是計劃的撮要,要看清楚條款最重要。例如投保住院保險,有部份保險公司,會介定部份手術如腸胃鏡、白內障手術等要日間門診進行或指定保險公司醫生網絡才可理賠;部份保險公司又不包括物料費用如白內障晶體、滕關節及心臟起博器等;又如部份是以每宗傷病計算;又如部份設有等候期等.....


總結

過去10年,人均保費增長8成至4,365元,平均索償住院金額29,900,門診880。全香港人士,每3人便有1人有醫療保險保障,滲透率34%。縱然保費10年間貴了8成,但投保人數仍在上升,只是美中不足是縱使有病痛,原來很多人仍未曾使用過自己的醫療保險。 希望未來時間,以上情況改善,最重要是保險公司把利潤降低,鼓勵更多已有個人醫保人士在有病痛時使用私家醫院服務,分流部份病人,不至令本身已有醫保人士回流至政府醫院,達至雙羸格局。


註解

個人醫保產品可再細分為四大類,分別是 (a) 住院保險,用以償付住院費用; (b)門診保險,用以償付門診就醫的治療費用; (c)住院現金保險,為保單持有人於住院時提供入息保障,金額未必與住院費用掛鈎;及 (d)危疾保險,當保單持有人 確診患上危疾後,向其提供一筆過款項,金額未必與治療費用掛鈎。請參閱 Food and Health Bureau (2010)。


資料參考: http://www.info.gov.hk/gia/general/201807/03/P2018070300404.htm

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