【友邦保險拒賠醫療索償及取消客人保單】爭議點: 影響承保決定的病歷資料

Updated: Sep 9, 2018



蘋果日報早2 日前報導客人楊小姐早於2015年投保了友邦至尊醫療計劃住院保險,並已向保險公司申報於2004年因耳患在澳洲及香港接受電腦掃描和服藥,並已康復。投保後翌年她患上腎炎,須住院10日,其後向AIA索償約16萬元醫藥費遭拒。AIA指翻查紀錄發現她於投保前兩年逾10次因耳石症向耳鼻喉科醫生求診,但沒申報,由於她沒申報「重要事實」,所以拒賠腎炎醫療費,並即時取消整份保單及退還已繳保費。


保險公司指出的原因是客人沒有披露重要事實,而客人的重點則在於腎炎和耳石症本是兩種不同及没關連的疾病,拒賠不合理。


就沒有披露重要事實,我們翻查保險投訴局案例,於2016/17年報也有類似個案,就一單關於危疾保險的投訴,爭議點在於影響承保決定的病歷資料,投訴局最終維持原判保險公司勝訴,認同保險公司無需為受保人沒有披露重要事實為理由,拒絶賠償申請,同時投訴委員會的意見


資料來源: http://www.icb.org.hk/files/ar_2016_17.pdf (頁數57)

保險建基於信任,保險公司信任保單持有人會對投保事項提供準確和真實的資料,此之謂「最高誠信原則」。投保事項的性質,以及與之相關的各種狀況,均是受保人認知範圍內的事實,除非受保人主動相告,否則,保險公司不會知道。因此,保單持有人有責任交代所有事實。

即使沒有披露的資料與索償的病症沒有關係,假如投保申請書上提供的資料不盡準確,保險公司也有權拒絶作出賠償,因為沒有披露的事實令保險公司無法作出公平及準確的核保決定。為免引起不必要的索償糾紛,投訴委員會敦促所有申請人在填寫投保申請書時,必須如實披露所有資料,即使不確定某些資料是否重要,最好還是加以披露。

投保險,顧問根本沒有批核權

很多時客戶在投保時,會問顧問相關病歷是否需要申報? 顧問意見只是經驗之談,最終核保權仍落在保險公司身上,還是要重覆一次,不肯定資料是否重要,並不等如不重要,還是要交給顧問在投保時一併交給保險公司核保。


投保填寫資料,客戶和顧問商量那個是否可以不報

如果已告知了顧問,顧問理應公平客觀解釋自己的角色位置,不應用自己經驗視為核保準則,決定資料是否需要申報,否則後果可能會很嚴重。同時客戶亦應明白顧問角色,不是顧問不專業,只是角色位置不同,顧問就是前線銷售人員,負責把申請及相關文件由客戶手中交給保險核保員,負責批核出單。


總結

保險公司指出的「沒有披露重要事實」是這個案件的關鍵,同時我們相信客戶是沒有存心欺騙保險公司故意漏報資料。但事實是今次事件,客人得不到應有的賠償,而且失去保障及留有保險拒保紀錄;保險公司被人標籤,留下壞印象。形成雙輸的現象,滿是負面留言。在今次事件中,誰人應負最大的責任? 客人? 保險公司? 還是該名理財顧問?


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資料來源:

1. 蘋果日報

2. 保險投訴局


#友邦拒賠醫療保險 #友邦至尊醫療計劃 #沒有披露重要事實會令保單無效

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